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抗肿瘤药物不良反应的处理

来源:clinphar2007    发布时间:2018-11-11 19:03:31


附图说明:文图无关,上图为青岛市市立医院临床药师杨旭在呼吸科对住院病人进行用药教育和指导。


本文将抗肿瘤药的不良反应分成常见型和特殊型,分别阐述其处理对策。

1.常见不良反应的处理

1.1口腔黏膜反应

预防用药:应用氨磷汀可显著减少口腔干燥和粘膜炎的发生。

治疗用药:①餐前/后常用3%碳酸氢钠、1.5%过氧化氢或0.1%氯己定溶液漱口,(甲氨蝶呤化疗亦可应用含亚叶酸钙的含潄液)若有真菌感染可用制霉素漱口液,急性期疼痛期可在进食前15-30min用抗组胺药物或表面麻醉剂如普鲁卡因止痛。②进食相当于室温的高营养流汁,避免刺激性食物。

1.2恶心呕吐

按致吐频率分成四个等级:1.重度致吐化疗药(顺铂、达卡巴嗪、卡莫司汀、环磷酰胺等)于化疗前30min联合应用5-HT3受体阻断剂,地塞米松和阿瑞吡坦,化疗后第2日到第4日,口服地塞米松和阿瑞吡坦。2.中度致吐化疗药(卡铂、奥沙利铂、多柔比星、紫杉醇等)于化疗前30min联合应用5-HT3受体阻断剂和地塞米松,化疗后第2日到第3日口服地塞米松或5-HT3受体阻断剂。3.低度致吐化疗药(依托泊苷、氟尿嘧啶、多西他赛等)于化疗前应用5-HT3受体阻断剂或口服地塞米松,化疗后无需应用。4.微弱致吐化疗药引起的恶心呕吐可不需治疗。

1.3过敏反应

主要药物:紫杉醇、单克隆抗体、多西他赛、门冬酰胺酶。

紫杉醇:治疗前12h和6h分别口服地塞米松20mg,治疗前30~60min肌注或口服苯海拉明50mg,静注西咪替丁300mg。滴注紫杉醇时应采用非聚氯乙烯材料的输液器,并连接直径小于0.22µm的微孔膜过滤器。本品滴注开始1h内,每15min测血压、心率和呼吸一次。一旦发生过敏应当立即使用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素。

单抗类:①严重输注反应:停止输液,采用苯海拉明和对乙酰氨基酚对输注症状进行治疗。还可以采用支气管扩张剂或者静注生理盐水进行治疗。当症状完全缓解以后,可以减慢50%的速度重新开始输注治疗。②超敏反应:应当立即使用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素。③肿瘤溶解综合症:在进行放化疗前即采取充分水化、利尿、碱化尿液、服用别嘌醇;对已发生溶解综合征的患者及时纠正高钾血和低钙血症;化疗开始后出现急性肾功能损伤时,应尽早开始血液透析。

门冬酰胺酶:首次使用门冬酰胺酶或用过本品但已停药1周或以上者,在注射本品前需做皮试。

1.4肾毒性

主要药物:环磷酰胺、卡莫司汀、顺铂、甲氨蝶呤,多柔比星、丝裂霉素等。

环磷酰胺:1.化疗前充分水化,保障足量的液体和尿量,同时碱化尿液,并给予别嘌醇,为防止水中毒,可以给以呋塞米;2、可预防性使用还原性谷胱甘肽或氨磷汀,尤其是大剂量化疗时。3、治疗过程使用美司钠防止环磷酰胺的水解物丙烯醛引起的膀胱毒性的发生,常用剂量为环磷酰胺的20%,时间为环磷酰胺给药后0、4h、8h后的时段。

顺铂:①化疗前的24h应充分水化,水化必须达到2小时内静脉输入2升的NS或GNS。在用药前水化的最后30分钟或水化之后,可通过侧臂滴入375ml的10%甘露醇注射液。③可以在化疗前30min预防性使用氨磷汀或还原性谷胱甘肽钠。③输注应缓慢,时间长至6~8小时可减低胃肠及肾毒性,并注意静滴瓶液的避光。④静滴后24h内,仍须保持充分水化,目标是在6~12h内用2升NS或GNS。

甲氨蝶呤:甲氨蝶呤低剂量(5-60 mg/m2)肾毒性很小,但大剂量(500-7500 mg/m2)时可产生肾毒性。①有肾病史或肾功能异常时,禁用大剂量甲氨喋呤疗法;②大剂量甲氨蝶呤疗法必须充分水化、碱化尿液,给于别嘌醇。并住院治疗,尽可能随时监测其血药浓度。③滴注时不宜超过6h,太慢易增加肾脏毒性。④大剂量注射本品2~6h后,可肌肉注射亚叶酸钙3~6mg,每6h1次,注射1~4次,可减轻或预防副作用。

1.5骨髓抑制

白细胞减少:通常Ⅰ~Ⅱ度白细胞抑制不需处理,多可自然恢复且不影响下个疗程;Ⅲ度~Ⅳ度白细胞抑制需要使用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。①治疗性用药:当WCB <2*109/L时开始使用G-CSF5~7µg/kg/天直到WCB>10*109/L。②预防性用药:如果患者上个疗程出现Ⅳ度骨髓抑制,为使下个疗程能正常进行,可预防性使用G-CSF3~5µg/kg/天,多于化疗结束后48h开始使用,用到患者安全度过白细胞最低点而开始回升后,多数需用7~10天。

血小板减少:卧床,停止刷牙,每天用漱口水漱口,不吃硬食,加强通便,不宜给患者洗头。治疗血小板减少可使用促血小板生成素和白介素Ⅱ,于化疗结束后24h使用。

1.6神经毒性

主要药物:铂类化合物(尤其是奥沙利铂),长春碱类,紫杉醇,多西他赛。

常用于预防和治疗的药有:1、注射用水溶性维生素:B族参与周围神经鞘和部分神经递质的生理代谢。2、三磷酸胞苷二钠(CTP):参与神经细胞内磷脂和蛋白质的合成和代谢。3、葡萄糖酸钙和硫酸镁:与草酸铂螯合,降低其对神经膜通道的影响。4、还原型谷胱甘肽以及氨磷汀:加速体内的自由基结合的排泄。5、左卡尼汀:增加微管的稳定性。6、鼠神经生长因子:为神经营养家族成员之一。7、亚叶酸钙进入:能有效地对抗甲氨喋呤引起的毒性反应,但对已存在的甲氨喋呤神经毒性则无明显作用。

1.7肺毒性

主要药物:博来霉素、卡莫司汀、丝裂霉素C、甲氨蝶呤等。

抗肿瘤药物相关肺毒性诊断一旦明确,应立即停用该抗肿瘤药,并及时给予大剂量激素冲击治疗,合并肺部感染者可及时使用抗生素,同时予氧疗、支气管扩张剂等辅助治疗方法。

 

2.特殊不良反应的处理

2.1伊立替康的迟发型腹泻

一旦发生应立即停药。在第一次稀便后,患者需要大量饮用含电解质的饮料。并马上开始抗腹泻治疗,推荐的抗腹泻治疗措施为:服用洛哌丁胺2mg/2h,中途不改变剂量直到最后一次稀便结束后12h,但不得连续服用超过48h。当中性粒细胞数量减少(计数<0.05*109/L)时,应用广谱抗生素。重症患者可以联合生长抑素治疗:奥曲肽100-150µg/8h皮下注射,直至腹泻望去控制。

2.2伊立替康的胆碱能综合症

一旦出现急性胆碱能综合症(早发性腹泻及出汗,腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎等),应使用硫酸阿托品治疗(0.25mg皮下注射)。对于有严重胆碱能综合症的患者,下次使用本品前应预防性应用阿托品。

2.3蒽环类的心脏毒性

蒽环类抗肿瘤药可致氧自由基的形成,作用于心脏表现为计量累计性的心肌炎,引起迟发行性严重心力衰竭。可使用维生素和辅酶Q预防。并用其专属性极强的解毒剂右雷佐生、右丙亚胺,其剂量为蒽环类抗肿瘤药的10倍,于给药至少30min后再应用蒽环类抗肿瘤药。

2.4抗肿瘤药液外渗

当化疗药液渗漏时的应对措施:(1)应立即停止注射,尽量回抽残留药物。(2)局部注射糖皮质激素,剧烈疼痛可用1%普鲁卡因注射液局部封闭。(3)根据抗肿瘤药物选择局部进行冷敷或热敷,以减轻皮肤坏死。(4)局部使用解毒剂:对于环磷酰胺、长春碱类、紫杉醇选用皮下注射透明质酸;氮芥、顺铂、丝裂霉素、放线菌素选择皮内注射硫代硫酸钠(其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜);蒽环类首选右雷佐生、右丙亚胺解毒剂,并可局部涂抹二甲亚砜。

 

主要参考文献:

1.何劲松 谢瑞祥 抗肿瘤药物对肾脏的损害及处理措施

2.刘天舒 李伟 抗肿瘤药物的不良反应与处理

3.乔虹(编译)生长因子对化疗药物周围神经毒性的预防和治疗作用

4.张金芝 郑卫红 化疗药致神经毒性的机制及临床治疗的研究进展

5.张关敏 刘红 张艳华 抗肿瘤药物肝肾毒性及其防治

6.邢龙 布仁巴图 氨磷汀在肿瘤患者化疗中的应用

7.第七版中国医药科技出版社出版的执业药师考试指南之《专业知识二》《药学综合知识与技能》


本文作者为惠州市第三人民医院徐雨露药师。